Americká administrativa loni získala zpět z podvodů v oblasti zdravotnictví 2,6 mld. USD

FOTO: APATYKÁŘ®

Americká ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb a spravedlnosti zveřejnila každoroční zprávu o podvodech na zdravotní péči a programu kontroly zneužívání. Z té vyplývá, že za každý dolar, který federální vláda vynaložila na podvody související se zdravotní péčí a vyšetřování zneužívání v posledních třech letech, získala vláda 4 dolary.

Hlavní cíle

V roce 2017 získala vláda díky úsilí o předcházení podvodům v oblasti zdravotní péče a vymáhání práva zpět 2,6 mld. USD od jednotlivých osob a subjektů, kteří se pokoušeli podvést federální vládu a příjemce programu Medicare a Medicaid.

Některé z těchto podvodných praktik zahrnují mj. poskytovatele fungující jako tzv. „pill mills“ (termín používaný pro lékaře, kliniky či lékárny, které předepisují nebo vydávají silně účinná léčiva pro nelékařské účely), poskytovatele, kteří podvodně účtují přepravu sanitkou, kliniky účtující neprovedenou léčbu, farmaceutické společnosti, které vyplácejí úplatky lékařům za preskripci jejich léčivých přípravků a lékárny, které požadují a dostávají úplatky od farmaceutických společností za preferenci jejich léčivých přípravků a konečně společnosti, které zkreslují své elektronické záznamy o zdravotním stavu pacientů.

HEAT

Ministerstvo spravedlnosti i Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb prostřednictvím své speciální jednotky pro prevenci podvodů na zdravotní péči a vymáhání práva (HEAT) využívají datové analýzy a dozor k potlačování, předcházení a stíhání podvodů v oblasti zdravotní péče.

Zatímco program je i nadále velmi úspěšný, návratnost investic každoročně kolísá, částečně proto, že případy, které vedou k velkým dohodám o urovnání se táhnou řadu let.

Dále došlo ke snížení počtu velkých finančních dohod, protože mnohé z velkých farmaceutických firem uzavřely dohody o korporátní integritě s Úřadem generálního inspektora Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb, aby zabránily podvodným aktivitám.

S týmy složenými ze zástupců orgánů činných v trestním řízení, státních zástupců, advokátů, auditorů, hodnotitelů a dalších zaměstnanců zahájil v loňském roce úřad 967 vyšetřování trestné činnosti v oblasti podvodů na zdravotní péči, přičemž ve 439 případech podali federální státní zástupci trestní oznámení zahrnující 720 obžalovaných.

Celkem bylo odsouzeno 639 lidí obžalovaných z trestných činů souvisejících se zdravotní péčí.

Podvody na Medicare

V roce 2017 podalo Ministerstvo spravedlnosti a jednotka potírající podvody na systému Medicare 253 obžalob a obvinění proti 478 obžalovaným, kteří měli naúčtovat federálním programům zdravotní péče více než 2,3 mld. USD.

Více než 290 osob vinu přiznalo, jednotka vedla 33 soudních sporů a rozsudkem si zajistila rozhodnutí o vinně proti 40 obviněným.

Aktivity jednotky vedly k trestu odnětí svobody pro více než 300 obžalovaných, s průměrnou délkou vězení 50 měsíců. Od svého založení v roce 2007 podali státní zástupci jednotky více než 1660 obvinění, v nichž figuruje více než 3490 obžalovaných, kteří společně naúčtovali programu Medicare více než 13 mld. USD.

Vyloučení z Medicare

Kromě trestního stíhání vylučuje Úřad generálního inspektora Ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí nadále poskytovatele a dodavatele, kteří se dopustili podvodu nebo se zapojili do zneužívání pacientů z federálních zdravotních programů.

V roce 2017 bylo vyloučeno celkem 3244 osob a subjektů. Další byli vyloučeni v důsledku zrušení licencí. Tato vyloučení z účasti ve zdravotních programech pomáhají chránit příjemce před budoucí újmou. Ministerstvo také může pozastavit platby Medicare poskytovatelům během vyšetřování důvodných obvinění z podvodu.

Automatizace odhaluje podvody

Během roku 2017 bylo pozastaveno celkem 551 takových plateb. Denně Medicare zpracuje více než 4 mil. žádostí o úhradu, což je více než jedna miliarda každoročně zpracovaných žádostí poskytovatelů zdravotní péče.

Vzhledem k objemu uplatněných nároků zpracovávaných Medicare každý den a významným nákladům spojených s prováděním medicínské revize každého individuálního nároku používají Centra pro služby Medicare a Medicaid automatizované postupy, které jim pomáhají předcházet chybným platbám bez nutnosti ručního zásahu.

Národní iniciativa pro uplatňování správných úhradových kódů sestává z postupů navržených ke snížení počtu nesprávných plateb vůči Medicare Part B a tento program ušetřil Medicare už 186,9 mil. USD během prvních devíti měsíců roku 2017.

Vzhledem k tomu, že americká opiátová epidemie nijak nepolevuje, Ministerstvo zdravotnictví a sociálních věcí i Ministerstvo spravedlnosti rozšiřují nové přístupy. Každý třetí pojištěnec obdržel v roce 2016 receptová léčiva v rámci programu Medicare Part D.

Kromě toho bylo analýzou zjištěno, že 401 lékařů používá sporné preskripční postupy právě u lidí s vážným rizikem zneužití opioidů nebo předávkování.

Loni v červenci oznámila obě ministerstva největší společnou akci na vymáhání práva v oblasti podvodů na zdravotní péči (Takedown), při níž bylo obžalováno 412 osob ze 41 federálních okresů, včetně 115 lékařů, zdravotních sester, lékárníků a dalších licencovaných zdravotnických pracovníků za údajnou účast na zdravotních podvodech v objemu přibližně 1,3 mld. USD.

Z obžalovaných bylo obviněno více než 120 osob, včetně lékařů, za jejich roli při předepisování a distribuci opiátů a jiných nebezpečných návykových látek.

Nová jednotka cílená na opiáty

V srpnu pak ministr spravedlnosti oznámil vznik speciální jednotky pro detekci podvodů a zneužívání opioidů, což je nový ministerský pilotní program, který bude využívat údaje k boji a stíhání osob a subjektů zapojených do protiprávních činností, které napomáhají krizi.

V rámci této pracovní skupiny ministerstvo povolalo na tři roky 12 zkušených asistentů generálních prokurátorů, kteří se zaměří výhradně na vyšetřování a stíhání podvodů v oblasti zdravotní péče souvisejících s receptově vázanými opiáty, včetně pill mill systémů a lékáren, které protiprávně předvádějí nebo vydávají opiáty na nelegitimní účely a do nelegálního řetězce.

Tito už obvinili z nezákonné distribuce opiátů řadu lidí.

Autor:
PharmDr. Martin Dočkal | APATYKÁŘ®
- - - Článek byl pořízen z portálu APATYKÁŘ® dne 20.05.2018, 19:16:45 - - -